ЗАЯВКА
юридического лица (индивидуального предпринимателя),
физического лица на присоединение по одному источнику
электроснабжения энергопринимающих устройств
с максимальной мощностью до 150 кВт включительно
и (или) объектов микрогенерации
1.  	.
(полное наименование заявителя – юридического лица; фамилия, имя, отчество заявителя – индивидуального предпринимателя или физического лица)
2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц (номер записи
в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) и дата ее внесения
в реестр 1  

	.

3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес
	.
(индекс, адрес)
Паспортные данные 2: серия		номер		
выдан (кем, когда)  	.

3(1). Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя (для физических лиц)______________________________________________________________________________

4. В связи с  

(увеличение объема максимальной мощности, новое строительство и др. – указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение  

	,
(наименование энергопринимающих устройств и (или) объектов микрогенерации для присоединения)
расположенных  

	.
(место нахождения энергопринимающих устройств и (или) объектов микрогенерации)
5. Максимальная мощность 3 энергопринимающих устройств (присоединяемых и ранее

присоединенных) составляет		кВт при напряжении 4		кВ, в том числе:	
а) максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств составляет

	кВт при напряжении 4		кВ;	
б) максимальная мощность ранее присоединенных в данной точке присоединения

энергопринимающих устройств составляет		кВт при напряжении 4		кВ.	
6. Максимальная мощность 5 объектов микрогенерации (присоединяемых и ранее

присоединенных) составляет		кВт при напряжении 4		кВ, в том числе:	
а) максимальная мощность присоединяемых объектов микрогенерации составляет

	кВт при напряжении 4		кВ;	
б) максимальная мощность ранее присоединенных в данной точке присоединения

объектов микрогенерации составляет		кВт при напряжении 4		кВ.	
7. Количество и мощность генераторов  	.

8. Заявляемая категория надежности энергопринимающих устройств – III (по одному источнику электроснабжения энергопринимающих устройств).
9. Характер (график) нагрузки (вид экономической деятельности заявителя)

	.

10. Возможная скорость набора или снижения нагрузки для объектов
микрогенерации в соответствии с паспортными характеристиками

	.

11. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта (в том числе
по этапам и очередям), планируемого поэтапного распределения мощности:

Этап (очередь) строительства	Планируемый срок проектирования энергопринимающих устройств и (или)
объектов микрогенерации
(месяц, год)	Планируемый срок
введения энергопринимающих устройств  и (или) объектов микрогенерации в эксплуатацию
(месяц, год)	Максимальная мощность энергопринимающих устройств
(кВт)	Категория надежности энергопринимающих устройств	Максимальная
мощность объектов микрогенерации
(кВт)	

						

12. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым планируется заключение договора энергоснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности),

и вид такого договора:

•	 договор энергоснабжения; 
•	 договор купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности).

Номер и дата договора энергоснабжения или договора купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности) в рамках которого заявителем предполагается осуществление энергоснабжения энергопринимающих устройств, в отношении которых подается заявка (в случае наличия у заявителя такого договора):  __________________________.
Приложения:
	Перечень прилагаемых документов	Отметка о предоставлении	
1	План расположения энергопринимающих устройств, которые необходимо присоединить к электрическим сетям сетевой организации;		
2	Перечень и мощность энергопринимающих устройств, которые могут быть присоединены к устройствам противоаварийной и режимной автоматики;		
3	Копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на объект капитального строительства и (или) земельный участок, на котором расположены (будут располагаться) объекты заявителя, либо право собственности или иное предусмотренное законом основание на энергопринимающие устройства (для заявителей, планирующих осуществить технологическое присоединение энергопринимающих устройств потребителей, расположенных в нежилых помещениях многоквартирных домов или иных объектах капитального строительства, - копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на нежилое помещение в таком многоквартирном доме или ином объекте капитального строительства);		
4	Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц - для юридических лиц;
Выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей и копия паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность - для индивидуальных предпринимателей;
Копия паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность – для физических лиц;		
5	Доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя, подающего и получающего документы, в случае подачи заявки представителем заявителя; 		
6	Заполненное согласие на обработку персональных данных АО «СУЭНКО» и субъектом розничного рынка, с которым заявитель намеревается заключить договор, обеспечивающий продажу электрической энергии (мощности) на розничном рынке (в случае подачи заявки очно или почтой).		
7	Копия документа, подтверждающего согласие организации, осуществляющей управление многоквартирным домом, при наличии у такой организации соответствующих полномочий либо при ее отсутствии или отсутствии у нее полномочий согласие общего собрания владельцев жилых помещений многоквартирного дома на организацию присоединения нежилого помещения отдельными линиями от вводного устройства (вводно-распределительного устройства, главного распределительного щита), установленного на вводе питающей линии сетевой организации в соответствующее здание или его обособленную часть (если для соответствующего нежилого помещения проектом на многоквартирный дом не предусмотрено индивидуальное вводно-распределительное устройство с непосредственным присоединением к питающей линии сетевой организации) - в случае технологического присоединения энергопринимающих устройств, находящихся в нежилых помещениях, расположенных в многоквартирных домах и иных объектах капитального строительства;		
8	Подписанный заявителем проект договора энергоснабжения (купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности) или протокол разногласий к проекту договора, форма которого размещена (опубликована) гарантирующим поставщиком в центрах очного обслуживания, на своем официальном сайте в сети «Интернет»  (предоставляется по желанию заявителя при намерении заключить договор энергоснабжения (купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности) с гарантирующим поставщиком, с приложением документов, подтверждающих полномочия представителя заявителя на заключение такого договора.		

Заявитель

(фамилия, имя, отчество)

(выделенный оператором подвижной радиотелефонной связи абонентский номер и адрес электронной почты заявителя)
			
(должность)		(подпись)	

«		»		20		г.	
М.П.