Декларация о составе и свойствах сточных вод принята для контроля											
	день		месяц		год	
                    ТОБОЛЬСКИЙ ФИЛИАЛ  АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО «СУЭНКО»

(наименование организации, осуществляющей водоотведение)
Зарегистрирована за № __________
Декларация принята   
(ф.и.о., должность работника организации, осуществляющей водоотведение, подпись)
Вид документа (нужное отметить):
ПЕРВИЧНЫЙ	V	
КОРРЕКТИРУЮЩИЙ		
ДЕКЛАРАЦИЯ
о составе и свойствах сточных вод на 20	21	год	

(с приложениями на		листах)	
1. Полное и сокращенное наименование абонента   ______________________________________
__________________________________________________________________________________
2. Фактический адрес объекта:
ВЫпуск 
 Выпуск №1  Объект -            , г. Тобольск, ул.                                д._______________________
 Выпуск №2  Объект -            , г. Тобольск, ул.                                д._______________________

3. Реквизиты договора, на основании которого осуществляется водоотведение:

договор №		от		

4. Ф.И.О. (полностью) и должность руководителя абонента  

Ф.И.О. (полностью), должность, реквизиты доверенности лица, уполномоченного на подписание по доверенности  

Контактный телефон, факс и адрес электронной почты абонента  

5. Код организации по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности

Виды деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности
__________________________________________________________________________________

6. Фактические концентрации загрязняющих веществ в сточных водах абонента и фактические показатели свойств сточных вод абонента   _____________________________________________

Канализационный выпуск №   в контрольный колодец (номер КК в соответствии со схемой эксплуатационной ответственности сторон) 
 Объект -  , г. Тобольск, ул          д.        .,                                                                                     (технологическая зона водоотведения КОС)
				
№ пп	Наименование вещества или показателя	Единица измерения	Фактическая концентрация i-го загрязняющего вещества или фактический показатель свойств сточных вод абонента	
1	Взвешенные вещества	мг/дм³		
2	БПКполн.	мг/дм³		
3	БПК5	мг/дм³		
4	ХПК	мг/дм³		
5	Аммоний-ион	мг/дм³		
6	Нитрит-анион	мг/дм³		
7	Нитрат-анион	мг/дм³		
8	Фосфаты (Р)	мг/дм³		
9	Сухой остаток	мг/дм³		
10	Нефтепродукты	мг/дм³		
11	Фенолы (сумма)	мг/дм³		
12	Сульфат- анион (Сульфаты)	мг/дм³		
13	Хлорид – анион (Хлориды)	мг/дм³		
14	Железо 	мг/дм³		
15	Медь	мг/дм³		
16	Цинк	мг/дм³		
17	Хром шестивалентный	мг/дм³		
18	 СПАВ анионные	мг/дм³		
19	Жиры	мг/дм³		
20	Водородный показатель	 рН		
21	Температура	С° 		
	
Канализационный выпуск №   в контрольный колодец (номер КК в соответствии со схемой эксплуатационной ответственности сторон)  
Объект -  , г. Тобольск, ул             д.     .,                                                                                     (технологическая зона водоотведения КОС)

№ пп	Наименование вещества или показателя	Единица измерения	Фактическая концентрация i-го загрязняющего вещества или фактический показатель свойств сточных вод абонента	
1	Взвешенные вещества	мг/дм³		
2	БПКполн.	мг/дм³		
3	БПК5	мг/дм³		
4	ХПК	мг/дм³		
5	Аммоний-ион	мг/дм³		
6	Нитрит-анион	мг/дм³		
7	Нитрат-анион	мг/дм³		
8	Фосфаты (Р)	мг/дм³		
9	Сухой остаток	мг/дм³		
10	Нефтепродукты	мг/дм³		
11	Фенолы (сумма)	мг/дм³		
12	Сульфат- анион (Сульфаты)	мг/дм³		
13	Хлорид – анион (Хлориды)	мг/дм³		
14	Железо 	мг/дм³		
15	Медь	мг/дм³		
16	Цинк	мг/дм³		
17	Хром шестивалентный	мг/дм³		
18	 СПАВ анионные	мг/дм³		
19	Жиры	мг/дм³		
20	Водородный показатель	 рН		
21	Температура	С° 		

Примечания:
1. Значение фактической концентрации i-го загрязняющего вещества или фактического показателя сточных вод абонента определяется по валовому содержанию в натуральной пробе сточных вод.
2. Фактические концентрации загрязняющих веществ и фактические показатели свойств сточных вод характеризуют состав и свойства сточных вод, которые абонент сбрасывает в централизованную систему водоотведения и значения которых обязуется соблюдать в течение срока действия декларации. Фактические концентрации могут содержать превышения нормативов состава сточных вод и максимально допустимых значений показателей и концентраций по перечню, приведенному в приложении № 5 к Правилам холодного водоснабжения и водоотведения, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 2013 г. № 644 «Об утверждении Правил холодного водоснабжения и водоотведения и о внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации». Указанный перечень загрязняющих веществ не может предусматривать вещества, материалы, отходы и (или) сточные воды, запрещенные к сбросу в централизованную систему водоотведения.
3. Наличие локальных очистных сооружений   нет

4. Год постройки локальных очистных сооружений  -

5. Состав локальных очистных сооружений  -

6. Среднесуточный фактический объем сбрасываемых сточных вод за истекший календарный (2020) год:
1 выпуск 	м3/сут.
                              
2 выпуск      __________________	м3/сут.

К декларации прилагаются:
1.	схема внутриплощадочных канализационных сетей объекта абонента с указанием колодцев присоединения к централизованной системе водоотведения и канализационных колодцев, предназначенных для контроля состава и свойств сточных вод, заверенная печатью абонента (при наличии) и подписью его представителя (приложение № 1);
2.	копия доверенности лица, уполномоченного на подписание декларации по доверенности (приложение № 2).
Срок действия декларации (заполняется организацией, осуществляющей водоотведение, определяется по заявке абонента, не может быть менее одного года):
Начало	«	01	»	04	20	21	г.	
Окончание	«	31	»	12	20	21	г.	
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю:
Представитель абонента	 	Ф.И.О.	 	
Контактный телефон представителя абонента  	.

Подпись  _____________

Дата	________________ 	М.П.