ОБРАЗЕЦ
 
Декларация о составе и свойствах сточных вод принята для контроля											
	день		месяц		год	
                       ТОБОЛЬСКИЙ ФИЛИАЛ  АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО «СУЭНКО»

(наименование организации, осуществляющей водоотведение)
Зарегистрирована за № __________
Декларация принята   
(ф.и.о., должность работника организации, осуществляющей водоотведение, подпись)
Вид документа (нужное отметить):
ПЕРВИЧНЫЙ	V	
КОРРЕКТИРУЮЩИЙ		
ДЕКЛАРАЦИЯ
о составе и свойствах сточных вод на 20	21	год	

(с приложениями на		листах)	
1. Полное и сокращенное наименование абонента  ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "ЯНТАРЬ" (ООО «ЯНТАРЬ»)

2. Фактический адрес объекта:
ВЫпуск 
Выпуск №1. Объект -  Кафе «Янтарь», г. Тобольск, ул. С. Иванова, 15а 
Выпуск №2. Объект -   Гостиница «Сокол», г. Тобольск, ул. Ленина, 5

3. Реквизиты договора, на основании которого осуществляется водоотведение:

договор №	001ВТВ0000000410	от	01.03.2020г.	

4. Ф.И.О. (полностью) и должность руководителя абонента  

Генеральный  директор: Петрова Лидия Ивановна

Ф.И.О. (полностью), должность, реквизиты доверенности лица, уполномоченного на подписание по доверенности  

Контактный телефон, факс и адрес электронной почты абонента  

Тел. (факс) 48-00-00  эл. почта: yantar@yandex.ru

5. Код организации по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности
(ОКВЭД ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2)  55.10 ,    (ОКВЭД ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2)   56.10

Виды деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности
Деятельность ресторанов и услуги по доставке продуктов питания
Деятельность гостиниц и прочих мест для временного проживания

6. Фактические концентрации загрязняющих веществ в сточных водах абонента и фактические показатели свойств сточных вод абонента   ООО «ЯНТАРЬ»

Канализационный выпуск № 1  в контрольный колодец (номер КК указывается в соответствии со схемой эксплуатационной ответственности Сторон)  
 Объект -  «Кафе «Янтарь», г. Тобольск, ул. С. Иванова, 15а  (технологическая зона водоотведения СИБУР)
				
№ пп	
Наименование вещества или показателя	
Единица измерения	
Фактическая концентрация i-го загрязняющего вещества или фактический показатель свойств сточных вод абонента*	

1	
Взвешенные вещества	
мг/дм³	
50,0	

2	
БПК5	
мг/дм³	
188,0	

3	
ХПК	
мг/дм³	
378,0	

4	
Нефтепродукты	
мг/дм³	
1,83	

5	
Фенолы (сумма)	
мг/дм³	
0,0275	

6	
Сульфаты	
мг/дм³	
50,7	

7	
Хлориды	
мг/дм³	
186,0	

8	
Железо 	
мг/дм³	
5,22	

9	
Медь	
мг/дм³	
0,0337	

10	
Цинк	
мг/дм³	
0,088	

11	
Хром шестивалентный	
мг/дм³	
0,111	

12	
 СПАВ анионные	
мг/дм³	
4,94	

13	
Жиры	
мг/дм³	
30,0	

14	
Водородный показатель	
рН 	
8,12	

15	
Температура	
 С°	
6,0	

Канализационный выпуск № 2 в контрольный колодец (номер КК указывается в соответствии со схемой эксплуатационной ответственности Сторон)  
Объект - Гостиница «Сокол», г. Тобольск, ул. Ленина, 5  (технологическая зона водоотведения СИБУР)	
				
№ пп	Наименование вещества или показателя	Единица измерения	Фактическая концентрация i-го загрязняющего вещества или фактический показатель свойств сточных вод абонента*	
1	Взвешенные вещества	мг/дм³	589,0	
2	БПК5	мг/дм³	1214,0	
3	ХПК	мг/дм³	1816,0	
4	Нефтепродукты	мг/дм³	5,09	
5	Фенолы (сумма)	мг/дм³	0,416	
6	Сульфаты	мг/дм³	70,8	
7	Хлориды	мг/дм³	89,9	
8	Железо 	мг/дм³	1,38	
9	Медь	мг/дм³	0,046	
10	Цинк	мг/дм³	0,218	
11	Хром шестивалентный	мг/дм³	0,128	
12	 СПАВ анионные	мг/дм³	6,98	
13	Жиры	мг/дм³	60,0	
14	Водородный показатель	рН 	5,56	
15	Температура	 С°	10	

Примечания:
1. Значение фактической концентрации i-го загрязняющего вещества или фактического показателя сточных вод абонента определяется по валовому содержанию в натуральной пробе сточных вод.
2. Фактические концентрации загрязняющих веществ и фактические показатели свойств сточных вод характеризуют состав и свойства сточных вод, которые абонент сбрасывает в централизованную систему водоотведения и значения которых обязуется соблюдать в течение срока действия декларации. Фактические концентрации могут содержать превышения нормативов состава сточных вод и максимально допустимых значений показателей и концентраций по перечню, приведенному в приложении № 5 к Правилам холодного водоснабжения и водоотведения, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 2013 г. № 644 «Об утверждении Правил холодного водоснабжения и водоотведения и о внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации». Указанный перечень загрязняющих веществ не может предусматривать вещества, материалы, отходы и (или) сточные воды, запрещенные к сбросу в централизованную систему водоотведения.
3. Наличие локальных очистных сооружений   нет

4. Год постройки локальных очистных сооружений  -

5. Состав локальных очистных сооружений  -

6. Среднесуточный фактический объем сбрасываемых сточных вод за истекший календарный (2020) год: 
1 выпуск      20  м3/сут.
2 выпуск      25  м3/сут.

К декларации прилагаются:

1.	Cхема внутриплощадочных канализационных сетей объекта абонента с указанием колодцев присоединения к централизованной системе водоотведения и канализационных колодцев, предназначенных для контроля состава и свойств сточных вод, заверенная печатью абонента (при наличии) и подписью его представителя (приложение № 1);
2.	Копия доверенности лица, уполномоченного на подписание декларации по доверенности (приложение № 2).
Срок действия декларации (заполняется организацией, осуществляющей водоотведение, определяется по заявке абонента, не может быть менее одного года):

Начало	«	01	»	04	20	21	г.	
Окончание	«	31	»	12	20	21	г.	
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю:
Представитель абонента	Генеральный директор	Ф.И.О.	Петрова Лидия Ивановна	
Контактный телефон представителя абонента  	.

Подпись  _____________

Дата	________________ 	М.П.	

*Примечание к заполнению графы таблицы декларируемых веществ: 
Фактическая концентрация i-го загрязняющего вещества или фактический показатель свойств сточных вод абонента.

         В указанную графу Абонент вносит фактическую концентрацию   загрязняющего вещества или фактический показатель свойств сточных вод, определенные аккредитованной лабораторией  в  пробе сточных вод, отобранной из контрольного канализационного колодца, согласованного с АО «СУЭНКО». 

        Необходимые действия Абонента с водоотведением менее 30 м3/сутки в случае  принятия  решения о подаче Декларации состава и свойств сточных вод:

1.	Определение контрольного канализационного колодца. Наличие акта обследования с указанием контрольного канализационного колодца, составленного АО «СУЭНКО». 

2.	Определение вида деятельности Абонента. 
В случае, если на объекте Абонента согласован контрольный канализационный колодец, деятельность, указанная в п. 167 Правил 644 не осуществляется, то нормативы состава сточных вод в отношении сточных вод такого объекта Абонента не действуют.  Проба сточных вод анализируется только по показателям, указанным в форме Декларации без НССВ.

3.	Абонент подает заявку на проведение отбора проб сточных вод в аккредитованную лабораторию.
            На территории города Тобольска деятельность по выполнению количественного химического анализа сточных вод осуществляют две аккредитованные лаборатории:
1) ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в ТО» по г. Тобольску, расположено по адресу: г. Тобольск, ул. Ремезова,49 В ст.1, 3 этаж, контактный номер телефона Договорного отдела – 8(3456) 24-09-47
1)	 Тобольский филиал АО «СУЭНКО», расположен по адресу: г. Тобольск, ул. Базарная площадь,18. Контактный номер телефона приемной: -8(3456)39-56-11.

4.	Полученные результаты количественного химического анализа пробы сточных вод Абонент вносит в графу таблицы декларируемых веществ:  Фактическая концентрация i-го загрязняющего вещества или фактический показатель свойств сточных вод абонента.